1. KarjäärMeditsiiniline karjäärMeditsiiniline arveldus ja kodeerimineMeditsiiniline arveldus ja kodeerimine: Medicare'i ja Medicare'i töövõtjatega töötamine
Mannekeenide meditsiiniline arveldus ja kodeerimine, 3. väljaanne

Autor Karen Smiley

Valitsusehunniku tipus on neist kõigist suurim valitsuse maksja: vana hea Medicare. Medicare'i rahastatakse palgafondimaksudest, mis arvatakse maha kõigilt töötavatelt ameeriklastelt. (Olete ilmselt näinud teie palgalümbolil lühendit FICA, mis tähistab föderaalset kindlustusmaksete seadust. See FICA mahaarvamine aitab Medicare'i rahastada.)

Kõik, kes saavad palga, arvavad FICA kinni, kuid te ei näe selle investeeringu dividende enne, kui olete tegelikult saanud Medicare'i. Siit saate teada, kas teie (või mõni teie kontoris olev patsient) kuulub sellesse kategooriasse. Üldiselt on Medicare'i jaoks kõlblikud

  • Legaalsed 65-aastased või vanemad USA elanikud, kes tasusid FICA-d vähemalt kümme aastat Lõppstaadiumis neeruhaiguse all kannatavad isikud, kes saavad dialüüsravi või on neeru siirdamise nimekirjas Isikud, kellel on õigus saada sotsiaalkindlustuse invaliidsuskindlustust ja kes kannatavad püsiva puude all

Medicare'i leviala on erinev, viidates sellele osana. Katvuse, mille patsient saab, määrab see, kuidas see patsient plaani maksis (või maksab jätkuvalt). Siin on lühike ülevaade:

  • A-osa on juba tasutud patsiendi palgafondimaksu kaudu. B-osa eest tasutakse mahaarvamiste kaudu, tavaliselt patsiendi sotsiaalkindlustusmaksetest. C-osa, mis lisati programmi 1997. aastal, võimaldab Medicare'i saamise tingimustele vastavatel isikutel registreeruda Medicare'i asenduskavas, mida pakuvad eratervisekindlustuse plaanid. D osa, mis võeti vastu 2006. aastal, on uimastikava. D osa hõlmab retseptiravimite katvust.

Töö Medicare'i nõuetega

Mõelge Medicare'ist nagu kena kauge sugulane, kes saadab teile sünnipäevaks igal aastal tšeki 7 dollarit. See pole küll toretsev, kuid on usaldusväärne. Teisisõnu, Medicare peaks olema teie kõige ettearvatavam maksja. Kuidas nii? Noh, Medicare'i toredad inimesed pakuvad teile võimalikult palju teavet, et saaksite oma tööd tõhusalt teha (ja ka nemad saaksid teha oma).

Medicare'i poliitika ja protseduurid on saadaval nii Medicare & Medicaid Services'i keskuste (CMS) veebisaidil kui ka kõigil kohalikel töövõtjate veebisaitidel. Medicare järgib usaldusväärselt ka riikliku korrektse kodeerimise algatuse (National Correct Coding Initiative - NCCI) muudatusi ja tunnistab modifikaatoreid ning nendega seotud makseid. Enamasti annab Medicare teenuseosutajatele ette teada, mida oodata.

Teie teenuseosutaja saab Medicare'iga tasuda järgmiselt: Medicare'i osi A ja B (mida peetakse „originaalseks“ Medicare'iks) haldavad piirkondlikud töövõtjad, kes aktsepteerivad ja töötlevad Medicare'i väiteid vastavalt Medicare'i poliitikale. Professionaalsetele teenuseosutajatele, sealhulgas enamikule arstipraktikatele, makstakse B osa alusel lõivuplaanide järgi, mis on saadaval teie kohaliku töövõtja veebisaidil. Tasu vähendamine põhineb suhtelise väärtuse ühiku (RVU) võrranditel.

Medicare'i heakskiitmine

Enne kui teenuseosutaja saab Medicare'i patsiendi ravi eest tasu, peab teenuseosutaja taotlema Medicare'i kinnitust. Medicare'i teenusepakkujaks saamise registreerimine võtab mitu nädalat. Registreerimisvormid on saadaval CMS-i veebisaidil ja suurema osa registreerimisest saate täita veebis. Medicare'i registreerumiseks peavad teenuseosutajad olema litsentseeritud spetsialistid ning neil peab olema nii riikliku pakkuja identifikaatori (NPI) number kui ka maksukood (TIN). Pärast registreerimise lõpuleviimist määrab Medicare teenusepakkuja tehingute juurdepääsu numbri (PTAN), mis võimaldab teenuseosutajatel esitada nõudeid ja omada juurdepääsu menetluses olevate nõuete olekule.

Teenuseosutajad, kes pole Medicare'is registreerunud, ei saa Medicare'ile nõudeid esitada, periood. Suurtes organisatsioonides on sageli töötajaid, kes on spetsialiseerunud maksjate arvelevõtmisele, kuid kui töötate väikese arsti praktikal, võite olla vastutav selle eest, et juhite pingutusi, et täita kõik vajalikud paberimajandus, et saada oma teenusepakkuja Medicare valmis.

Medicare'is registreerimine ei tähenda automaatselt, et pakkuja on osalev teenusepakkuja. Pakkuja saab registreerida Medicare'is ja olla see, mida profid kutsuvad mittesiduvaks (mitteosalevaks). Kui patsient külastab registreerimata pakkujat, pole teenuseosutaja kohustatud aktsepteerima lõivuplaani hüvitist täies mahus. Selle asemel võib teenuseosutaja nõuda kõrgemat taset, mida nimetatakse piirtasuks, ning teenuseosutaja peaks siis arveldama ja patsiendilt makse koguma. Medicare hüvitab patsiendile 80 protsenti lõivuplaanist, kuid ülejäänud 20 protsenti peab patsient maksma omast taskust. Mõnikord on patsientidelt kogumine kergelt öeldes keeruline, nii et teenuseosutaja peab otsustama, kas osaleda Medicare'iga ja saada madalamat tasu otse vedajalt või riski koguda patsiendilt oma teenustasu pisut kõrgema määraga.

Medicare'i nõuete töötlemine

Kui teie teenusepakkujal on hea Medicare'i pakkujana minna, võite alustada pretensioonide töötlemist. Esitate kõik nõuded kohalikule Medicare'i töövõtjale, kes töötleb neid vastavalt Medicare'i töötlemisjuhistele ja -poliitikale.

Kui konkreetse teenuse suhtes ei kehti ükski riiklik poliitika, võib teenuse katmise otsus langetada kohalik Medicare'i töövõtja või nn maksuvahendaja ehk eraõiguslik kindlustusselts, mis tegutseb Medicare'i administratsioonis föderaalvalitsuse esindajana.

Riikliku poliitika puudumine juhtub mõnikord siis, kui protseduuri on muudetud. Protseduurimuudatused on sageli meditsiinis tehtud edusammude tulemus. Uute tööriistade või seadmete väljatöötamine, mida arstid võivad kasutada, võivad näiteks tuua kaasa uued protseduurikoodid. Algselt tähistatakse neid kaupu määratlemata koodidega, mida Medicare ei hüvita. Seejärel lisatakse nende teenuste või üksuste tähistamiseks uued koodid.

Samamoodi toimub nõude ebaõige menetlemise korral esialgne apellatsiooniprotsess kohaliku töövõtja kaudu, ehkki protsess on kõigis piirkondades ühtne.

Koostöö Medicare töövõtjatega

Kui mõtlete Medicare'ile, mõtlete tõenäoliselt (või peagi) kohe katusorganisatsioonile - Medicare & Medicaid Services (CMS) keskusele. Kellele peaksite mõtlema, on kohalikud Medicare'i töövõtjad või maksuvahendajad, kuna need on inimesed, kellega teenuseosutajad otseselt tegelevad.

Oma nõuete esitamine

Esitate oma nõuded kohalikule vedajale, kes neid menetleb. Iga vedaja peab järgima Medicare'i töötlemisjuhiseid, mis aitavad töövõtjatel pakkuda kõigile teenuseosutajatele sama Medicare'i teenuse taset. Iga Medicare'i töövõtja peab tegema järgmist:

  • Nõustuge elektrooniliste nõuete esitamisega Hallake interaktiivse kõnevastuse (IVR) pakkuja telefoniliini Järgige samu õigeaegseid esitamisnõudeid, mille on seadnud Medicare Tehke makse vastavalt Medicare'i tasude ajakavale ja õigeaegse makse reeglitele Tehke samamoodi ravikindlustuse kaasaskantavuse ja vastutuse seaduse (HIPAA) teatiste osas ning järgige kõiki HIPAA määrusi

Sõltumata sellest, millist töövõtjat te kutsute, võite alati oodata, et protsess järgib neid samme:

  1. Lepingu nõudmisel edastate teenusepakkuja PTAN-i (pakkuja tehingute juurdepääsu number), pakkuja NPI-d (riiklik pakkuja identifikaator) ja TIN-i viit viimast numbrit (maksukood). Enne privilegeeritud teabe jagamist palutakse teil sisestada patsiendi Medicare'i number, nimi ja sünnikuupäev. Seejärel saate esitada nõude või liikmepõhiseid päringuid.

Järgides samu protokolle iga telefonikõne puhul, võimaldavad töövõtjad Medicarel tegutseda suurema arvu iga päev esitatavate nõuete jaoks otstarbekamalt ja tõhusamalt.

Sõltumata sellest, millise valitsusprogrammiga te tegelete, teete koostööd piirkondliku või võimaluse korral kohaliku ettevõttega. Igal neist administraatoritest on oma kontaktandmed (telefoninumber, maksja elektrooniline identifitseerimisnumber ja füüsiline aadress).

Medicare'i esindajaga tutvumine

Igal Medicare'i töövõtjal on teenusepakkuja esindajad abiks, kui te pole kindel, mis esitatud nõudega viga on, kuid need esindajad ei saa teile nõu anda, kuidas koodi sisestada või kuidas arveid koostada. Nad saavad teid suunata ainult õigete ressursside juurde, mis aitavad teie nõuet tasuda.

Medicarele helistades veenduge, et teil oleks järgmine teave käepärane:

  • PTAN - number, mille Medicare on määranud konkreetsele pakkujale Pakkuja NPI, CMS-i väljastatud 10-kohaline pakkuja number Pakkuja TIN-numbri viis viimast numbrit, mis on sarnane inimese sotsiaalkindlustuse numbriga Patsiendi Medicare'i number Patsiendi nimi ja sünniaeg Kõnealuse nõude kättetoimetamise kuupäev ja arve summa